Petra Došenović Bonča: Stavka zdravnikov ne koristi nikomur

Tako dolgotrajne stavka zdravnikov v Sloveniji še ni bilo. Zdi se, da sta se obe strani, vladna in sindikalna, znašli v pat položaju. Tega je treba čim prej presekati, saj ne koristi nikomur, meni Petra Došenović Bonča, strokovnjakinja za ekonomiko zdravstva.

Morda bo stavka prinesla vsaj to, da se bomo pogovorili o vprašanjih, ki smo se jim do zdaj izogibali, pravi profesorica na Ekonomski fakulteti Univerze v Ljubljani, na primer košarici zdravstvenih storitev, ki jih lahko za plačane prispevke dobimo, in optimalnejši mreži zdravstvenih izvajalcev.

"Če bi bili v ZDA, bi zavarovalnica, s katero ima delodajalec sklenjeno zavarovanje za svoje zaposlene, hitro zamenjala izvajalca in zavarovancu zagotovila storitev," pravi sogovornica. Vendar je sistem v Sloveniji veliko bolj zapleten, zato tudi rešitve niso preproste.

Kaj lahko naredi posameznik, ki plačuje obvezno zdravstveno zavarovanje, do storitve pa ne more?

Zavarovanci, ki Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) plačujemo prispevke, seveda pričakujemo določene storitve. ZZZS kot plačnik mora nato sklepati pogodbe z izvajalci, da zagotovi ponudbo teh storitev.

Če bi imeli tržni sistem, bi bili odnosi jasni – posameznik ima pogodbo z zavarovalnico, s kom ima ta pogodbo, pa ni njegov problem. Če javni zavodi ne opravljajo storitev, ker njihovi zaposleni stavkajo, bi moral plačnik razmišljati, kdo bi lahko alternativno te storitve zagotovil. Če za določene storitve ni drugih ponudnikov v državi, ali so v tujini?

Ne bi smelo biti razloga, da ZZZS storitev zdaj ne bi zagotovil drugje, kjer so zmogljivosti. Saj ZZZS denar ima, zbral ga je iz naših prispevkov, izvajalci pa ne bodo izvedli vseh programov. Do neke mere bodo lahko izpad nadomestili v naslednjih mesecih, v celoti pa ne.

Na ZZZS pravijo, da storitev, ki ne bodo izvedene, pač ne bodo plačali, torej bodo na škodi zavodi, ki bodo dobili manj plačila.

Logični razmislek je takšen – mi plačujemo zavodu, ta pa v našem imenu kupuje storitve. Če pogledamo, kako deluje trg, je dostopnost do določene storitve odvisna od zmožnosti plačila. Ker hočemo solidarnost, to v najširšem smislu pomeni, da dobimo storitev glede na potrebo, in ne glede na zmožnost plačila. Kar pomeni, da mora nekdo te potrebe načrtovati, v skladu s tem tudi opredeliti, katere storitve bodo vključene v zdravstveno košarico in kakšen bo njihov obseg, ter za njihovo financiranje tudi od vseh nas zbrati potrebna finančna sredstva.

Če ima neki izvajalec dovoljenje za opravljanje dejavnosti, bi moral ZZZS imeti možnost in dolžnost, da z njim sklene pogodbo. Pri običajnih tržnih odnosih bi bili v takih pogodbah določeni tudi penali, če izvajalec ne izvede storitev, za katere je bila pogodba sklenjena. S takim izvajalcem ZZZS ne bi sklenil nove pogodbe in bi sklenil pogodbo z drugim izvajalcem. Res je, da nekatere storitve ponujajo zgolj javni zavodi, v teh primerih je ZZZS seveda omejen. Nekaterih storitev pa ne ponujajo le javni zavodi! In bi jih lahko izvedli tisti, ki so jih pripravljeni izvesti.

Sicer je pač treba v tujino. To lahko dejansko naredimo že zdaj, če dobimo napotnico za specialistično storitev. To zakon omogoča. Res je, da tega nismo vajeni, obstaja tudi jezikovna ovira, sploh pri starejših je težko. Ampak načeloma možnost za to je.

ZZZS se je postavil na položaj, da brani javno zdravstvo, zato ne želi, da posamezniki odhajajo po storitve v tujino, prav tako ne želi plačevati zasebnikom.

Ves čas opozarjam na napačno razumevanje; nasprotje javnega zdravstva ni zasebno zdravstvo. Nasprotje javnega zdravstva je tržno zdravstvo. Javno zdravstvo je definirano z načinom financiranja, in ne z lastništvom izvajalcev. Če je nekdo zasebnik in ima pogodbo z ZZZS, dobi javni denar, kar pomeni, da je del javne mreže.

Branilec javnega zdravstva bi moral skrbeti le za to, da pacienti dobijo storitve. Kakovostne in pravočasne. Seveda v mreži javnega zdravstva mora biti kombinacija izvajalcev glede na lastnino. Na določenih področjih morajo obstajati državni izvajalci. Mreža mora biti po eni strani stabilna, po drugi fleksibilna. To je najlažje zagotoviti s kombinacijo državnih in zasebnih izvajalcev, odvisno od tega, kako fleksibilno mrežo si želimo. Sama si ne želim, da bi šli po zgledu Italije, ker so najboljši onkološki inštituti v zasebni lasti. Zagotovo obstajajo argumenti za državno lastnino. Zdaj, ko stavkajo zdravniki, se ti argumenti zdijo manj prepričljivi.

Posamezniki nimamo odnosa z UKC Ljubljana, kot zavarovanci imamo odnos z ZZZS. Vodstva bolnišnic pa imajo zdaj problem, ker imajo na eni strani ustanovitelja, to je država in v njenem imenu ministrstvo, ter na drugi strani stavkajoče zdravnike. Morali se bodo dogovoriti. Trenutno pat pozicijo zelo težko razumem. Ne koristi nikomur, vsaj na dolgi rok.

 

Zdi se, da zdaj vsaka stran čaka, kdaj bo druga popustila.

Težko komentiram, ker nisem vključena v ta proces in ne poznam podrobnosti o pogajalskih zahtevah obeh strani. V bistvu je tako, da so bolnišnice in javni zavodi plačani za zdravstvene programe. Ne tako kot ministrstva, ki dobijo denar neposredno iz proračuna, za stroške, plače …

Zdravstvene ustanove dobijo plačane zdravstvene programe po cenah, ki jih določi ZZZS. To je prihodek bolnišnic. Obvladovanje stroškovne strani, torej racionalne nabave, učinkoviti procesi ... pa je naloga menedžmenta. Vendar je problem, da imajo stroški dela največji delež v strukturi stroškov, kjer pa ima vodstvo relativno zvezane roke. Zaposleni se o plačah pogajajo v okviru sistema plač javnih uslužbencev. Povrhu se pogajajo z ministrstvom za javno upravo, in ne z ministrstvom za zdravje. Ker ni čisto jasno, kdo je za kaj odgovoren, na koncu ni nihče za nič kriv.

Višje plače seveda vplivajo na cene storitev. In če vemo, da je za tekoče zdravstvene izdatke na leto na voljo štiri milijarde evrov iz javnih virov, je od stroškov odvisno, koliko storitev bo za ta obseg denarja na voljo. Če bodo stroki višji, k čemur prispevajo tudi višje plače tako zdravnikov kot drugih zaposlenih, bo pri istem obsegu denarja manjši obseg košarice. Drugače ne more biti.

Razen če seveda udeleženci pogajanj ne računajo na povečanje obsega denarja.

Težko bo še dodatno povečati obseg denarja. Od leta 2019 so se prihodki ZZZS  povečali za več kot milijardo evrov. Ker smo ukinili doplačila, ki so bila predmet dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, smo dejansko kolektivno financiranje že povečali. Kmalu se bo uvedel še prispevek za dolgotrajno oskrbo. Poleg tega ima proračun primanjkljaj in velik javni dolg. Prav veliko možnosti, da bi obseg financiranja povečevali, ni več. Zato se bo treba ukvarjati z vprašanjem, katere storitve bodo v košarici.

In naša košarica je kar košara, ne smemo se pritoževati, da smo zelo prikrajšani. Res pa je, da nikoli ne bo na voljo vse, ker je to nemogoče.

Vendar so nekatere storitev na voljo le na papirju. Če niso dostopne pravočasno, to pomeni, da dejansko niso dostopne.

Seveda, ker se ne dogovorimo, kaj v košarici bo, obljubljamo pa vse. Niso problem zgolj čakalne dobe. Od 2019 se v javno financiranje ni uvedel nobeden od programov, ki jih je zdravstveni svet ministrstva za zdravje uvrstil na prednostni seznam. Torej nekatere naprednejše in inovativne storitve sploh niso na voljo.

Recimo takšne, ki bi izboljšale možnosti ozdravitve.

Tako je. Lahko gre za novo zdravilo, nov postopek, nov pripomoček. Lahko je kombinacija vseh naštetih.

Pri opisovanju zdravstvene košarice uporabljam analogijo knjižne police. Dolžina police je obseg denarja. Knjige so zdravstveni programi. Višina knjige pa pove, koliko so progami učinkoviti. Koliko knjig lahko zložimo na polico, pa je odvisno od debeline knjig – te pomenijo stroške posameznega programa. In če se bodo plače povišale, bodo stroški programov večji in se bo treba dogovoriti, katere knjige bomo imeli na polici.

Poleg plač na stroške vpliva tudi organizacija mreže izvajalcev. Če pretiravamo in rečemo, da imamo magnetno resonanco v vsaki vasi, to pomeni, je njena izkoriščenost majhna, strošek na pacienta pa visok. Iz tega izhaja, da močno regionalno razvejena mreža izvajalcev pomeni tudi višje stroške. Torej bi tudi konsolidacija mreže izvajalcev prinesla znižanje stroškov. Mogoče je splošnih bolnišnic preveč. Seveda je tudi v obstoječi mreži veliko možnosti za izboljšave pri posameznih izvajalcih v smislu izboljšanja njihove učinkovitosti.

Dodatni dejavnik poviševanja stroškov je na strani pacientov. Če naročeni ne pride na dogovorjeni termin, je prav tako nastal strošek – zdravnik je bil na razpolago. Menda pacienti ne pridejo na kar 20 odstotkov terminov. S tem se izvedba izvajalca zmanjša, strošek pa kljub temu nastaja. Tudi pacienti torej prispevamo k problemu čakalnih dob.

Povečuje se torej problem čakalnih dob.

Pri čakalnih dobah gre za tako imenovano samoizpolnjujočo se prerokbo. Statistike kažejo, da se je število napotitev v zadnjih mesecih močno povečalo. Če zdravnik ve, da je čakalna doba za operacijo kolka tri leta, da pacienta na čakalno listo že danes. Čeprav pacient danes operacije ne potrebuje, torej ne bi smel biti na čakalni listi. Pa je. Specialisti tudi poročajo o številnih primerih, ko pacienti sploh niso imeli težav, ki bi opravičile obisk specialista. Neupravičene napotitve so torej tudi problem. Na čakalnih listah so številni, ki morda niso upravičeno na teh seznamih.

Se torej stroški prevaljujejo med izvajalci?

Seveda, s tem se je strošek zgolj prenesel k drugemu izvajalcu. Lahko pa pride do tega, da izvajalec, ki izvede obravnavo, nosi dodatne stroške, ker po zaključeni obravnavi pacienta ne more napotiti naprej v relevantne ustanove. Če nimamo negovalnih bolnišnic, če ni dovolj prostora v domovih za ostarele, strošek za oskrbo pacienta nosijo bolnišnice, kjer je strošek za oskrbo pacienta najvišji.

V čigavem polju je zdaj žogica, kdo je na potezi, da se bodo problemi začeli reševati?

Težko je odgovoriti na to vprašanje. Zagotovo je treba sprejeti nekatere zakonske spremembe, kar je naloga ministrstva za zdravje. Vendar to zaradi našega sistema traja zelo dolgo, predolgo. Zdaj se že res mudi. Nekoliko smo se ujeli v predlogo odlašanje, vsi smo otopeli in tako morda manj pripravljeni nasloviti izzive. Dejstvo je, da potrebujemo jasno strategijo in deležnike prepričati, da bodo sodelovali. Da bodo potrpežljivi.

In zavarovanci? Naj samo čakamo in upamo, da se bodo razmere uredile?

Ni treba samo pasivno čakati. Zavarovanci imamo neko moč in glas. Jaz bi, če bi zdaj potrebovala storitev in je ne bi dobila, šla v tujino. A na žalost ni vedno to mogoče. Ko si enkrat bolan, si v res najranljivejšem obdobju življenja in si odvisen od drugih. Razumem, da ljudje v takšnem položaju pač čakajo in upajo, da se bodo odgovorni dogovorili. Pat položaj je treba vsekakor čim prej končati.

Vsa leta smo odlašali, recimo z redefinicijo javne zdravstvene mreže. Po tej stavki se bo morda katera stvar lažje izvedla. Če programov ne bo, če bodo oddelke primorani zapreti, ker ne bodo imeli kadrov, bodo prisiljeni v spremembe. Ko bo enkrat oddelek zaprt, ga bo bistveno težje znova odpreti.

Na nekatera vprašanja bo torej treba odgovoriti.

Tako je, absolutno. Slovenija je do zdaj bila po deležu javnega financiranja tekočih izdatkov med 17. in 19. mestom med državami EU. Torej pod povprečjem. Zdaj, ko smo ukinili doplačila, ki smo jih krili z dopolnilnim zavarovanjem, pa bomo prvi ali drugi v EU! Pri deležu socialnih prispevkov v BDP smo že zdaj prvi v EU. Tudi če se bomo pogovarjali o dodatnih virih, ti ne bodo mogli biti dodatni prispevki iz plač. Hitre rasti dodatnih javnih virov torej ne moremo pričakovati, kar nas bo, upam, spodbudilo k reševanju nakopičenih sistemskih težav v slovenskem zdravstvu.