Tatjana Mlakar, ZZZS: Ukinitev dopolnilnega zavarovanja je bila politična odločitev

Slovenski zdravstveni sistem je v resni krizi. Zdravstvene storitve so vse manj dostopne, čakalne dobe se daljšajo, težave pa dodatno zaostruje zdravniški sindikat s stavko zdravnikov. Krizo s pridom izkoriščajo ponudniki zasebnih zdravstvenih storitev, kjer poleg redne službe v javnem sistemu delajo tudi številni zdravniki. Je zdravniškemu cehu razpad javnega zdravstva in vzpostavitev zasebne prakse na podlagi plačil in zavarovanj pravzaprav v interesu?

Minister Danijel Bešič Loredan, ki je samozavestno napovedoval reformo zdravstvenega sistema, je moral položaj hitro zapustiti. Njegove težave je nasledila Valentina Prevolnik Rupel.

Osrednja institucija javnega zdravstva v Sloveniji je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), v katerega se stekajo prispevki vseh zaposlenih, po novem pa tudi tako imenovani obvezni prispevek, ki nadomešča ukinjeno dopolnilno zavarovanje.

Lani je ZZZS zbral približno 4,4 milijarde evrov prispevkov. V tekmi med zasebnimi zavarovalnicami, ki so zbirale prispevke dopolnilnega zavarovanja in ZZZS, so prve potegnile krajšo. ZZZS bo tako naslednje leto prevzel upravljanje še ene, nove 'vreče' denarja – prispevke za novouvedeno zavarovanje za dolgotrajno oskrbo.

Pogovarjali smo se z generalno direktorico ZZZS Tatjano Mlakar.

Kako stavka zdravnikov vpliva na poslovanje zdravstvenih zavodov, ki jim ZZZS plačuje storitve?

Mi plačujemo opravljene storitve. Torej tiste storitve, ki jih bodo med stavko opravili, bodo dobili plačane. Seveda je to škoda za zavarovane osebe z vidika dostopnosti zdravstvenih storitev. Če izvajalci programov ne bodo izvedli, bodo tvegali, da bodo imeli primanjkljaj prihodkov. Primanjkljaje pa mora v primeru javnih zdravstvenih zavodov kriti ustanovitelj.

Torej država oziroma občine.

Tako je, država za bolnišnice in občine za zdravstvene domove.

Z drugega zornega kota manj opravljenih storitev pomeni, da bo ZZZS ostalo več denarja?

Tako predvidevamo, a trenutno še nimamo podatkov za januar. Izvajalci namreč obračune pošiljajo tam do desetega naslednji mesec. Predvidevamo, da velikega izpada ne bo, to si tudi želimo zaradi dobrobiti zavarovancev.

Kako pa nasploh komentirate stavko zdravnikov? So njihove zahteve upravičene? Ne zahtevajo le višjih plač, ampak tudi reorganizacijo zdravstva. ZZZS je ena najpomembnejših ustanov v tem sistemu.

Verjetno je stavka legitimna, ali je zakonsko upravičena, pa bodo morali ugotoviti pogajalci. Javnost, pa tudi ZZZS, ima na splošno dobro mnenje o zdravstvenih delavcih, katerih sestavni del so tudi zdravniki. Glede na to, da ne stavkajo vsi zdravniki, ampak le del njih, me skrbi, da se lahko to dobro javno mnenje tudi pokvari. Kar ni v redu glede na to, da imamo sicer odličen zdravstveni kader. Prepričana sem, da bodo v kratkem dosegli dogovor.

Vendar naš zavod ves čas opozarja, da kakršni koli dvigi plač, ki so se zgodili in ki se še bodo, vplivajo na odlive iz naše blagajne. Zato je za kakršne koli dogovorjene višje plače treba zagotoviti tudi dodatne vire. V preteklih letih se to ni vedno zgodilo. Kot zanimivost: od leta 2019 dogovorjeni dvigi plač v javnem sektorju, katerega sestavni del je tudi zdravstvo, bodo iz naše blagajne letos terjali dodatnih 407 milijonov evrov. Kar je zelo veliko. V vsakem primeru je treba misliti tudi na ta vidik.

ZZZS vedno poudarja, da je v zdravstvenem sistemu treba opraviti strukturne spremembe, predvsem pri upravljanju in organizaciji javnih zdravstvenih zavodov. Tu so potrebne spremembe in izboljšave v sistemu zdravstvenega varstva na nacionalni ravni. Veliko kakovostnih premikov je treba narediti z boljšo organizacijo dela in predvsem z variabilnim nagrajevanjem. Kar pomeni nagraditi boljšo storilnost, kakovostnejše storitve, večjo učinkovitost. Zdaj  v zdravstvenih zavodih ni tako. To je ključni problem, ki ga verjetno naslavljajo tudi izvajalci storitev.

Kakšne pa lahko na to vpliva ZZZS? ZZZS je vendar plačnik storitev.

ZZZS je lani na primer objavil na svoji spletni strani podatke o številu obravnav po posameznih zdravnikih in drugih nosilcih programov. To niso podatki ZZZS, ampak podatki izvajalcev zdravstvenih storitev. Obenem veljavni splošni dogovor zavezuje izvajalce storitev, da spremljajo storilnost, in o učinkovitosti po posameznem nosilcu poročajo tako svetom zavodov kot tudi ministrstvu. Glede kakovosti je trenutno izjemno aktivna skupina na ministrstvu za zdravje, ki pripravlja zakon o kakovosti, od katerega ZZZS pričakuje konkretne kazalnike spremljanja kakovosti, ki bi jih mi želeli vgraditi v modele plačevanja zdravstvenih storitev. In seveda tudi potem pri nadzoru opravljenih storitev te kazalnike preverjati v praksi.

Žogica je torej zdaj na strani ministrstva?

Tako je, a v tej skupini sodelujejo tudi predstavniki ZZZS.

Posledice stavke zdravnikov se že kažejo, čakalne dobe se daljšajo, storitve pa so zavarovancem še manj dostopne. To bo še poslabšalo zaupanje zavarovancev, da bodo za svoje prispevke dobili ustrezno storitev?

Ključna težava trenutno v zdravstvenem sistemu je, kako vzpostaviti red in na podlagi kakovostnih podatkov pripravljati ukrepe. Tudi podatke o čakalnih dobah in številu čakajočih, ki jih na podlagi podatkov izvajalcev vodi NIJZ. Zdaj že javno vemo, da ti podatki niso najbolj natančni. To pomeni, da bo treba spremeniti model e-naročanja in vanj vgraditi kontrole, ki bodo zagotavljale, da bomo imeli res točne podatke o številu čakajočih. Šele potem bo mogoče s primerno reorganizacijo dela, izrabo vse kadrovskih, prostorskih in opremskih zmogljivosti narediti premike za boljši dostop do teh storitev.

Zelo pomembno je vzpostaviti sistem nagrajevanja po učinku in kakovosti. Kajti vsi pretekli ukrepi, ki so v sistem prinašali le nova dodatna sredstva, so se pokazali, ko neučinkoviti za skrajševanje čakalnih dob. Z boljšo organizacijo dela je možno marsikaj izboljšati, tudi dostopnost zdravstvenih storitev. Denar v preteklih letih ni bila težava. ZZZS tudi vsako leto dodaja nove pogodbene delovne skupine, s katerimi želimo povečati dostopnost. Težava je, da predvsem na ravni primarnega zdravstvenega varstva te delovne skupine ostajajo neizkoriščene, ker ni mogoče zagotoviti zadosti nosilcev [zdravnikov].

Bojan Žalec

 

Na sekundarnem in terciarnem nivoju zdravstvenega varstva pa smo v zadnjih letih skoraj podvojili število zdravnikov. Kar pomeni, da bi pričakovali tudi več opravljenih storitev. In dokler teh storitev ne bomo na ravni posameznih bolnišnic in zdravstvenih domov spremljali, merili, ne bomo vedeli, kje še imamo možnosti za izboljšave.

Videti je, da so tudi znotraj zdravniških vrst močni interesi, da se nekatere storitve iz javnega zdravstvenega sistema premaknejo v zasebno sfero, h koncesionarjem ali popolnoma k zasebnim samoplačniškim storitvam.

Ideje med zdravniki in drugimi interesnimi skupinami so, da je treba med prejemnike plačil za opravljene zdravstvene storitve v javnem zdravstvu vključiti tudi čiste samoplačniške izvajalce. Kot vemo, javni zdravstveni sistem poleg javnih zavodov vključuje tudi zasebnike s koncesijo. In to je odlično. Težava je pa v tem, da zasebniki s koncesijo delujejo po drugih zakonskih podlagah, po zakonu o gospodarskih družbah, ki jim omogoča večjo fleksibilnost, boljšo organizacijo dela, možnost plačevanja zaposlenih po učinku. Medtem ko v javnih zdravstvenih zavodih, ki poslujejo po zakonu o javnih zavodih, te fleksibilnosti boljšega organiziranja in plačevanja po učinku ni mogoče uveljaviti v praksi. Zato prihaja do razlik.

Vendar ZZZS vedno zagovarja javni zdravstveni sistem. Ne nazadnje so vanj povabljeni tudi zdravniki, ki zdaj delajo v zasebnih praksah. Kot sem rekla, vsako leto nam ostane kar nekaj nerazporejenih dodatnih programov. Zato tudi javni zavodi nenehno iščejo nove nosilce, zdravnike. Torej je prostora za delo v javnem sistemu še dovolj. Mi želimo krepiti javni zdravstveni sistem, in ne samoplačniškega. Ker tam cene niso sistemsko regulirane, so pacienti v izrazito podrejenem položaju. In četudi bi zavarovanci uporabili storitve pri samoplačnikih, je vprašanje, ali bi lahko vnaprej založili nekaj sto ali tisoč evrov in nato povračilo iskali pri ZZZS. To se nam ne zdi korektno. Mi želimo spodbujati javni zdravstveni sistem, ki je v dobrobit zavarovanih oseb.

Navezali ste se na zadnji očitek zdravniških organizacij, v tem primeru predvsem zobozdravnikov, ki opozarjajo, da vse več posameznikov storitve opravi v tujini, nato pa zahteva denar od ZZZS. Njim, domačim zasebnikom, pa to ni omogočeno, kar jih moti.

Tem trditvam odločno nasprotujemo, saj niso točne in so zavajajoče. Slovenija je na osnovi evropske direktive v slovenski pravni red umestila možnost koriščenja zdravstvenih storitev v tujini. Vendar teh storitev ni zelo veliko. Lani smo obdelali skupaj manj kot tri tisoč vlog za povračilo stroškov zdravljenja v tujini, od tega 1.500 za zobozdravstvo. Od teh je bila približno polovica za ortodontsko zdravljenje. In ortodontsko zdravljenje, kot še kar nekaj drugih dejavnosti, ZZZS že leta plačuje po realizaciji, neomejeno, toliko, kolikor so pripravljeni izvajalci v Sloveniji narediti. Če naredim primerjavo: v Sloveniji je na leto opravljenih v zdravstvu več kot 30 milijonov storitev na račun ZZZS. Torej je v primerjavi 1.500 zahtevkov za storitve v tujini zelo malo. Za teh 30 milijonov storitev smo recimo slovenskim izvajalcem plačali tri milijarde evrov. V tujino pa dober milijon.

To torej z vidika denarja ni tako velika težava. Vendar je očitno, da nekatere strukture v zdravstvu želijo krepiti zasebništvo, samoplačništvo. Ko jih povabimo v sistem, saj imamo proste zmogljivosti nerazporejenih koncesij, pa očitno pri nekaterih ni interesa ali pa preprosto v določenih specialnostih ni zadosti kadra. Tudi bolnišnice in zdravstveni domovi ves čas objavljajo razpise za zaposlitev zdravnikov. Se pravi, da gre za drugačen interes, ne za interes za korist zavarovanih oseb. Delo v samoplačniških ambulantah ni v korist zavarovanih oseb, predvsem tistih z nižjimi dohodki.

Z letošnjim letom je ukinjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ki se je v obliki obveznega prispevka preneslo z zasebnih zavarovalnic na vaš zavod. Kako je potekal prenos?

Gre za veliko sistemsko spremembo, ki smo jo morali žal opraviti v zelo kratkem času. A nam je uspelo, vso infrastrukturo informatike smo prilagodili, izvajalce storitev smo z navodili, spremembami šifrantov in načina obračuna obveščali že v oktobru. Ob dejstvu, da so bile dopolnitve sprememb objavljene v interventnem zakonu šele konec decembra. Začele pa so veljati že januarja. Zdaj torej nimamo več prostovoljnega dopolnilnega zavarovanja, ampak obvezni prispevek v višini 35 evrov, ki je obvezen za vse odrasle državljane. Nabor pravic se ni spremenil. ZZZS je moral opraviti kup sprememb, pred tem smo imeli na primer dve listi zdravil, na pozitivno in vmesno, zdaj te ni več. Dejansko pa je nabor in obseg pravic ostal nespremenjen.

Sprememba iz prostovoljnega v obvezno zavarovanje je lahko še dodaten argument za pričakovanja zavarovancev, da morajo za svoj denar dobiti dobro in hitro storitev. Pred tem je bila vsaj možnost, da se oseba dopolnilno ni zavarovala.

Naj poudarim, da je bila ukinitev dopolnilnega zavarovana politična odločitev. Mi smo le sledili izvajanju zakonskih določb, kar nam je uspelo. Videli bomo, kaj pa se bo dogajalo letos, ko bomo spremljali prilive in odlive tega denarja.

Kaj pa upokojenci? Prej so morali sami plačevati dopolnilno zavarovanje.

Upokojencem bo od pokojnine ta obvezni prispevek trgal ZPIZ. Skrb je odveč.

Kako sodelujete z novo ministrico za zdravje? Prejšnji minister za zdravje Danijel Bešič Loredan je moral predčasno zapustiti položaj. Ministrico Valentino Prevolnik Rupel čakajo težki izzivi.

Sodelovanje z ministrico in ministrstvom je zgledno in produktivno. Ne nazadnje imamo veliko skupnih aktivnosti, v katere ministrstvo vključuje naš zavod. ZZZS poseduje ogromne količine podatkov, ki jih dobiva z obračuni od izvajalcev. Ti so ključni za odločitve zdravstvene politike.

Če vas prav razumem, je v zdravstvu treba najprej vzpostaviti red in delovanje po pravilih, nato pa izvesti ukrepe na podlagi podatkov?

Seveda, tudi ministrstvo ima izziv, kako vzpostaviti bolj učinkovito vodenje in delovanje zdravstvenega sistema. Sistem zdravstvenega varstva je eden od ključnih sistemov varnosti v državi. Upravljanje takšnega sistema je zahtevno. Mogoče smo ali so v preteklih letih naredili nekoliko premalo premikov v pravo smer. Ampak še vedno trdim, da je naš sistem zdravstvenega varstva, ki ga ne nazadnje v posameznih delih posnemajo mnoge evropske države, izjemno dober.

Predvsem za zavarovane osebe. Škoda bi bilo, da bi javni zdravstveni sistem zaradi tega, ker ne bi ustrezno upravljali sistemov tako na nivoju države kot na nivoju bolnišnic, zdravstvenih domov, NIJZ in vseh drugih, izgubili. Saj vemo, kaj pomeni, če enkrat preidemo na tržni model zdravstvenega varstva, ki je zagotovo slabši.

Kmalu bomo zavarovanci plačevali še en prispevek – za dolgotrajno oskrbo. Prispevek naj bi začeli plačevati sredi naslednjega leta, pobiral ga bo Furs za ZZZS. Kako potekajo priprave in predvsem, kako bo s koriščenjem pravic iz tega novega prispevka?

Obvezno zavarovanje za dolgotrajno oskrbo je še ena sistemska sprememba in nabor vsebin, ki jih je prevzel ZZZS kot izvajalec. Lani smo poslali zavarovancem milijon sedemsto tisoč odločb, s katerimi smo jih seznanili s spremembo. To je bila zakonska zahteva, tega se nismo domislili mi. Naslednja aktivnost bo prvega julija 2025, ko bomo s Fursom začeli pobirati nov prispevek. V tem času ima zakonodajalec še kar nekaj nalog. Vsebina oziroma pravice iz dolgotrajne oskrbe pa spadajo pod ministrstvo za solidarno prihodnost, ki bo s svojimi centri za socialno delo v prvem stiku z zavarovanimi osebami, ko bodo te želele uveljavljati pravice. Mi bomo te pravice na osnovi določenih dokumentov nato poravnavali izvajalcem, ki se bodo ukvarjali z dolgotrajno oskrbo.

Naj znova izpostavim vprašanje zaupanja ‒ kako bodo ljudje zaupali, da bodo pravico do dolgotrajne oskrbe tudi prejeli? Prispevek bo treba plačevati, saj bo obvezen.

To je vsebina, ki ni v pristojnosti ZZZS. O pravicah bodo odločale vstopne točke na centrih za socialno delo, ki bodo delovale skladno z navodili ministrstva za solidarno prihodnost. Oni so pravi naslovnik za razlago, kako bodo lahko zavarovane osebe uveljavljale te pravice.

Višina prispevka še ni določena. Ali imate informacijo, koliko naj bi plačevali za to zavarovanje?

Določena je v zakonu. Večina zavarovancev bo plačevala en odstotek od svojega dohodka.

Kako vidite prihodnost zdravstvenega sistema v Sloveniji? V njem delujejo močne silnice, recimo znotraj zdravniškega ceha v smeri privatizacije. Po drugi strani primanjkuje kadrov. Denarja je vedno premalo, čeprav pravite, da ga je na zavodu dovolj. 

Denarja seveda ni nikoli dovolj, rekla sem samo to, da smo ga skupaj z državnim proračunom zagotavljali dovolj za tiste aktivnosti, kjer smo želeli izboljšati dostopnost storitev. Ne nazadnje je bilo v preteklem letu obdobje, ko smo vse zdravstvene storitve plačevali neomejeno, torej kolikor jih je bilo mogoče opraviti. Kar ni prineslo rezultatov, ki so jih zakonodajalec in zdravstvena politika pričakovali ‒ da se bodo čakalne dobe skrajšale.

V vsakem primeru je prav, da kot sodobna družba predvsem zagotovimo univerzalno zdravstveno varnost državljanov. To pa lahko zagotovimo izključno v okviru javnega zdravstvenega sistema, saj niso vsi enako finančno sposobni kriti stroškov zdravljenja v zasebnem samoplačniškem sektorju. Za okrepitev in ohranitev javnega sistema kot ključnega stebra varnosti v državi so nujne spremembe, predvsem organizacijske. Videli smo, da zgolj dodatna sredstva ne dajejo želenega učinka. Vsak organizacijski ukrep pa ima možnost izboljšave.

Bojan Žalec

 

Najprej je treba ugotoviti, kakšne so čakalne dobe in koliko imamo čakajočih. Nato pa z razpoložljivimi kadri, ki jih je na nekaterih nivojih zdravstvenega varstva bistveno več kot pred leti, opraviti čim več potrebnih zdravstvenih storitev. Zato je prav, da tiste, ki delajo več, ki delajo dobro, tudi nagradimo. Nagrajevanje po delu je ključen izziv. In na koncu tudi zavarovanci in pacienti lahko prispevamo k ohranjanju javnega zdravstva. S skrbjo za lastno zdravje in reguliranim vstopom v zdravstveni sistem, saj se velikokrat sprašujemo, ali so vsi prihodi pacientov v ambulante res potrebni.

Če smo nekoliko provokativni; z zadnjimi ukrepi se je ZZZS znebil konkurence, saj se je dopolnilno zavarovanje preneslo iz zasebnih zavarovalnic na ZZZS, obenem je dobil še skrb za zavarovanje dolgotrajne oskrbe. Prej je veljalo, da so zasebne zavarovalnice nekakšna protiutež in konkurenca ZZZS.

Verjetno ste načeli temo možnosti več zavarovalnic za obvezno zdravstveno zavarovanje. Vse analize Svetovne zdravstvene organizacije in prakse držav, ki imajo podoben model zdravstvenega varstva, kažejo, da za dva milijona prebivalcev ni racionalno vzpostavljati več zavarovalnic za obvezno zavarovanje. In tudi večje, bogatejše države, ki so šle v to smer, se zdaj vračajo in krčijo število zavarovalnic. Kajti administrativni stroški delovanja zavarovalnic so pokazali, da tak sistem ni racionalen ter tudi ne rešuje izzivov dostopnosti v zdravstvu.

Nekateri predlagajo, da bi bilo bolje imeti več zavarovalnic, pri katerih bi lahko sklenili zavarovalno polico za kritje tako imenovanih škod zdravljenja. A se postavi vprašanje: kaj potem, ko se to kritje izčrpa? Kaj se nato zgodi? Mora zavarovanec skleniti dodatno polico? Ali iz žepa plačati storitev, ki jo potrebuje?

V javnem zdravstvenem sistemu še vedno velja sistem solidarnosti. Ne glede na to, koliko kdo prispeva, ima vsak pravico do obravnave, ki jo potrebuje. Imamo izziv, da v tem sistemu izkoristimo vse možnosti, da z učinkovitim, racionalnim delom naredimo čim več, da bomo s solidarnostjo zagotovili zdravstvene storitve vsem, ki jih potrebujejo.

Trenutno ni komentarjev za novico. Bodi prvi, ki bo komentiral ...

Pusti komentar